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Cirugía de diabetes: dejar pastillas e insulina y alargar la vida
Repasamos con el Dr. García-Caballero las claves para que los pacientes diabéticos sepan cuándo pueden ser candidatos a esta cirugía, cómo es, y qué riesgos tiene.
¿La cirugía de diabetes puede hacer abandonar toda la medicación antidiabética, el riesgo a ceguera, diálisis y amputaciones? Y la hipertensión, colesterol, ácido úrico y otras patologías que tienen estos pacientes ¿también se quitan? Sí. Por muy sorprendente que parezca, esta es la realidad. Cuantos menos años de enfermedad lleve el paciente, mejor. Si no se ha puesto insulina y está sólo con pastillas, mucho mejor para el resultado. O cuanto menos años lleve con insulina, mejor y más rápido para que abandone completamente toda su medicación antidiabética. Y lo mismo pasa con el resto de las patologías que usted menciona en su pregunta. Todas desaparecen, e incluso antes que la diabetes.
¿Y en qué consiste la cirugía? Explicado de forma rápida y clara, en desviar la comida para que no pase por el primer trozo de intestino que hay después del estómago (duodeno). Un cirujano americano (David Cummings) ha hecho un experimento muy clarificador en pacientes diabéticos: les hizo la cirugía desviándoles la comida pero en el otro trozo de estómago les dejó una sonda que exteriorizaba por la pared abdominal. Durante 3 semanas evitó que la comida pasara por ese trozo de intestino después del estómago (duodeno) y desaparecía la diabetes. A las 3 semanas empezó a darles comida por la sonda –que pasaba por el duodeno- y volvía a aparecer la diabetes. Este sencillo experimento hecho en pacientes diabéticos demostró la importancia de que la cirugía incluya esta desviación. En resumen, un Bypass Gástrico adaptado y especial para diabéticos.
¿Cómo y por qué sucede la curación o la mejoría de la diabetes? También explicado de forma sencilla, se produce porque después de la cirugía dejamos en ayunas de por vida una parte del estómago y una parte del intestino. De hecho, cualquier diabético sabe que si se queda en ayunas baja su glucemia y no necesita ni pastillas ni insulina. Lo que pasa es que en ayunas completas, no puede aguantar mucho tiempo, pero en ayunas de parte del estómago e intestino puede aguantar toda la vida y sin diabetes. Además, el efecto de la cirugía está mediado por otras series de fenómenos fisiológicos complejos de los que algunos conocemos actualmente y otros estamos investigando. Pero en resumidas cuentas, lo importante para el paciente diabético, es que con esta cirugía desaparece la diabetes y el resto de enfermedades que la acompañan.
Pero, esta cirugía se conoce muy poco, casi ningún paciente sabe de su existencia… El efecto de la cirugía se conoce desde hace más de 50 años, cuando se operaba a pacientes diabéticos del estómago por úlcera. Pero se ha puesto más claramente de manifiesto en los últimos 30 años, cuando hemos operado a cientos de miles de pacientes obesos, de los cuales, algunas decenas de miles eran además de obesos diabéticos, comprobándose a lo largo de estos 30 años que la diabetes desaparecía y, lo más importante, alargaba la vida. Desde noviembre de 2009, la comunidad científica ha aprobado esta cirugía para tratar la diabetes, refrendándose en marzo de este año en el 2º Congreso Mundial de Cirugía de Diabetes celebrado en Nueva York y en el que hemos tenido el honor de participar.
¿Cualquier paciente diabético puede solucionar la diabetes con esta cirugía? ¿Cómo se sabe si un paciente puede ser candidato? En principio, cualquier paciente puede ser candidato a esta cirugía, y de hecho ya hemos demostrado su efecto positivo en la serie de pacientes que hemos operado hasta el momento. Pero también hemos visto que los pacientes que dejan completamente el tratamiento desde la cirugía son aquellos que tienen menos historia de diabetes y llevan menos tiempo en tratamiento con insulina. Otro tema es el peso del paciente. Hay algunos cirujanos que rechazan a pacientes que no tienen mucho peso porque utilizan una técnica con la que se pierden aproximadamente 30 Kg tras la cirugía, y por tanto necesitan que el paciente tenga 30 Kg más de lo normal para operarlo. Con nuestro Bypass Gástrico de Una Anastomosis (BAGUA) no necesitamos que el paciente pierda nada más que 10 Kg y por tanto, podemos operar a pacientes con peso normal (hablar con pacientes ya operados en www.cirugiadelaobesidad.net). La mayoría de los pacientes que hemos operado hasta ahora son hombres (75%) de alrededor de 60 años y que además tenían hipertensión, colesterol, triglicéridos, alguna enfermedad cardiaca o renal, retinopatía o las piernas ya afectadas. Enfermedades que también se han resuelto tras la cirugía.
¿Cuánto tarda la cirugía en solucionar la diabetes? En pacientes con menos de 10 años de enfermedad y de menos de 5 años de insulina, si además tienen un nivel de Péptido C pancreático elevado (mayor de 0,5 ng/ml y cuanto mayor, mejor) la resolución es inmediata. Aunque también estamos viendo que hasta ahora es muy difícil valorar el daño que ha hecho la diabetes. Es decir, no tenemos pruebas preoperatorias para valorar el estado real de la enfermedad. Esto significa que en algunos pacientes esta curación se retrasa algunas semanas, mientras que en otros, se adelanta; pero este grupo de pacientes, aproximadamente al mes han dejado todo su tratamiento antidiabético (tanto pastillas como insulina y por supuesto, el tratamiento que necesitaba para el resto de las enfermedades, y alguno ha llegado a dejar hasta 23 pastillas que tomaba cada día). Cuando el paciente lleva más años con la enfermedad o más años con la insulina, es aún más importante valorar los niveles de Péptido C pancreático. Aunque tenemos pacientes que han tenido una resolución igual que los anteriores. Pero repito, en estos, el efecto de la enfermedad puede haber sido mayor, lo que puede retrasar su curación, que sucederá alrededor de 3 meses después de la cirugía. Los pacientes con más de 20 años de enfermedad y más de 15 años de insulina, van a resolver sus patologías acompañantes (hipertensión, colesterol…) pero pueden quedarse con alguna pastilla para su diabetes. Por último, los pacientes con diabetes Tipo I, aunque en teoría no son candidatos para esta cirugía y a pesar de habérselo explicado tanto a ellos como a sus padres, algunos han querido ser operados. Los resultados demuestran que han pasado de necesitar 3 inyecciones diarias de insulina a sólo una pequeña cantidad diaria de insulina lenta en algunos casos. Y en otros, sólo pastillas.
¿Es peligrosa esta cirugía? ¿Qué riesgos corre el paciente? Es una cirugía hecha por laparoscopia, de menos de una hora de duración y con alta a las 48 horas de la intervención, e incorporación inmediata a la vida normal. Los riesgos podrían ser los generales de cualquier cirugía por laparoscopia. Tenemos a nuestro favor el hecho de estar acostumbrados a operar a pacientes obesos, y cuando operamos a estos pacientes de mucho menor peso, la cirugía es realmente mucho más fácil.
¿Tiene la cirugía de diabetes algún efecto secundario? Tiene un periodo de transición y adaptación al nuevo circuito gastrointestinal. Pero como dicen los pacientes diabéticos: “a hacer dieta ya estoy acostumbrado”. Es decir, a estos pacientes, el adaptarse a su nueva situación mediante dieta les cuesta menos trabajo que a los pacientes obesos o pacientes normales por su costumbre de hacer dieta de por vida, aunque pasados los tres primeros meses pueden comer de todo, abandonando para siempre la dieta. El otro efecto secundario, como hemos dicho antes, es la pérdida de peso que con nuestra técnica adaptamos a las circunstancias de cada paciente (pérdida de entre 10 Kg y lo que le sobre al paciente).
¿Qué opinan los endocrinos de esta cirugía? Los endocrinos están esperando que los resultados a largo plazo confirmen, sin lugar a dudas, que es efectiva para solucionar la diabetes y sus complicaciones. Y, entre tanto, en general, no son partidarios de ella. Sin embargo, hay algunos como el Profesor Carel Leroux del Imperial College de Londres, que opina que los pacientes deben estar informados de que existe esta cirugía y de sus resultados, para poder decidir por sí mismos sobre su salud y su vida. Aprovechándose de su efecto positivo cuando lo consideren más oportuno. Opinión que comparto plenamente y por eso creo que debe difundirse esta posibilidad de tratamiento para los pacientes diabéticos y que sean ellos los que decidan si quieren operarse ya para solucionar para siempre su diabetes y las otras enfermedades.
Cirugía de la Diabetes Tipo 2: descubrimiento casual Así es. Como decía Walter Pories, los cirujanos no estábamos preparados para valorar de forma adecuada la observación de que el Bypass Gástrico curaba la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2); para apreciar el gran descubrimiento. De hecho lo que hoy día es el gran debate de cirujanos y endocrinólogos, ya se puso de manifiesto en 1982 (aunque ya se había observado hace muchos años en pacientes operados de gastrectomía por úlcera gástrica y que eran diabéticos pero igualmente no se había valorado su importancia práctica) tras las primeras observaciones de remisión de la diabetes después de cirugía bariátrica de Bypass Gástrico (1). Después de 16 años de seguimiento, se confirmó una tasa de remisión de la DM2 del 83%, una mejoría de la complicaciones de la DM2, y una reducción de la mortalidad del 4,5% al 1% (p<.0001) en comparación con una cohorte de pacientes que rehusaron la cirugía y con características de partida similares a los operados (2). Han tenido que pasar 25 años para que aquellas observaciones preliminares, junto a la de otros grupos de cirugía bariátrica que a raíz de los primeros hallazgos revisaron también su experiencia, fueran formalmente analizadas por un grupo de 50 expertos de todo el mundo en Marzo 2007 en Roma. Los resultados del análisis se abrieron a la opinión y aportaciones de la comunidad científica con el objetivo de confeccionar recomendaciones para poder realizar esta cirugía de forma segura y obtener los mejores resultados funcionales en los pacientes, y a todos los grupos que quisieran practicarla (3). Es decir, lo que se descubrió por casualidad, siguió después la metodología científica estándar para asegurar que cuando se ofrezca el tratamiento quirúrgico de la DM2 a un paciente, este basado en pruebas que aseguren su efectividad. Los resultados de la cirugía bariátrica en pacientes obesos ponen de manifiesto que la resolución de la diabetes no depende de la pérdida de peso (4), ya que la resolución de la diabetes es “casi instantánea”. Es decir, gran parte de los pacientes salen ya del hospital sin necesitar insulina. Y algunos sin insulina ni fármacos anti-diabéticos orales tras cirugías que incluyen derivación bilio-pancreática bien por Bypass Gástrico en Y-Roux (4), de Una Anastomosis (nuestra serie ó 5) o por Derivación Biliopancreática tipo Scopinaro (4). Mientras que en la cirugía restrictiva los resultados están mas ligados a la pérdida de peso al no haber o ser mínimos los cambios hormonales, y por eso los resultados no son tan inmediatos. El meta-análisis de Buchwald (4) demuestra un porcentaje global de resolución de la DM2 tras cirugía bariátrica en pacientes obesos (IMC>35) de 56% para la Banda gástrica, 80% para el Bypass Gástrico en Y-Roux y del 95% para la Derivación Bilipancreática tipo Scopinaro y el Cruce Duodenal. Además, a largo plazo, el Bypass Gástrico en Y-Roux, el Bypass Gástrico de Una Anastomosis y las derivaciones biliopancreáticas mantienen mejores porcentajes de resolución de la diabetes que la cirugía bariátrica restrictiva (4,5,6). Lo que no aclara el Consenso de Nueva York 2008 (3), es cuando operar a los pacientes no obesos IMC<35. Este fue el objetivo de las Jornadas Internacionales celebradas en Málaga 17-19 Febrero 2010, en las que expertos cirujanos bariátricos, endocrinólogos y científicos básicos de todo el mundo nos reunimos para discutir cuándo operar a los no obesos y qué técnica quirúrgica utilizar (7). Porque esta es la auténtica Cirugía de la Diabetes. Hasta ahora hemos hecho mayoritariamente Cirugía de la Obesidad en pacientes que además eran diabéticos. Pero el reto y el problema es hacer cirugía en diabéticos tipo 2 con un IMC por debajo de 30, sin obesidad simple. Nisiquiera en IMC entre 30 y 35 donde los datos existentes demuestran un comportamiento en cuanto a la resolución o mejora de la DM2 similar al que tienen los pacientes con IMC>35 (aunque existan dudas sobre la posibilidad de una pérdida de peso excesiva según (3). Nuestra experiencia personal en 5 pacientes operados con IMC entre 30 y 35 presentada durante las Jornadas de Málaga, pone de manifiesto un comportamiento en todo paralelo en cuanto a la resolución o mejora de la DM2, a la que se obtiene en los pacientes con IMC>35. Algo parecido comunica el grupo de Lee en Taiwan usando también un bypass gástrico de una anastomosis (en contraposición al bypass en Y-Roux que tiene dos anastomosis) cuando compara los mismos grupos de pacientes, obteniendo una tasa de resolución del 89,5% en pacientes con IMC30-35 y del 98,5% en pacientes con IMC>35 (5). La duda en pacientes con IMC<30 a tenor de los pocos datos existentes hasta el momento, es que el mecanismo de desarrollo y progresión de la DM2 sea distinto que en los pacientes con IMC por encima de 30. Y por tanto, que los resultados respecto a la mejora de la DM2 y los efectos secundarios a la cirugía puedan ser peores a los obtenidos en pacientes a partir de IMC 30, donde el exceso de peso jugaría el papel central en el desarrollo y progresión de la DM2 (8). Por otra parte, la casi totalidad de los estudios coinciden en que los peores resultados se obtienen en los pacientes con un largo periodo de evolución de la enfermedad, y cuanto mas años de tratamiento con insulina (los pacientes en tratamiento con sólo anti-diabéticos orales y menos de cinco años de evolución la resolución es inmediata) debido al deterioro de la células beta del páncreas (en todos los protocolos de cirugía de DM2 se incluye como condición para la cirugía unos niveles de Peptido C pancreático > 1 ng/ml). Por tanto parecería obvio operar a todos los DM2 en tratamiento con anti-diabéticos orales y de forma precoz, sobre todo a aquellos con IMC por encima de 30 (9). Claro que esto supondría operar a millones de DM2 en todo el mundo. Máxime cuando muchos de ellos se pueden controlar de forma adecuada con fármacos anti-diabéticos orales, sobre todo metformina que ha demostrado, además, tener protección cardiovascular responsable de las complicaciones mas temidas por los enfermos y (fracaso cardiaco, retinopatía y nefropatía diabéticas y alteraciones vasculares en miembros inferiores y pie diabético). Los endocrinólogos presentes en la Jornadas de Málaga estuvieron de acuerdo en que la cirugía estaría indicada en todos los DM2 insulino-dependientes de difícil control (determinado por los niveles de glucemia y hemoglobina glicosilada), y en aquellos pacientes en que la metformina fracasara en el control de la glucemia y hubiera que empezar a suplementarla con dosis de insulina. Este sería el momento mas adecuado para plantear la cirugía en pacientes entre 18 y 65 años. Importante también es el mantenimiento del efecto de la cirugía a largo plazo. Es decir, es una solución para siempre o los problemas de hiperglucemia vuelven a reaparecer después de un tiempo. Las únicas evidencias de que el efecto se mantiene a largo plazo provienen de las técnicas de bypass gástrico (10) y derivación biliopancreática (6), mientras que no existen datos sobre los procedimientos restrictivos puros, y los pocos que existen parecen poner de manifiesto que a partir del primer año en muchos de los pacientes vuelve a reaparecer la enfermedad. En este sentido es opinión unánime que el procedimiento quirúrgico utilizado debe incluir un puenteo del marco duodenal, un mecanismo de importancia central para la resolución de la DM2, gesto que no incluye ninguna de las técnicas restrictivas. Y por tanto ahí podría radicar su menor eficacia y su fracaso a largo plazo (10). Estamos en el inicio de una nueva era en el tratamiento de la diabetes aunque aún queda un largo camino por recorrer. Pero nos hemos encontrado con un tratamiento para la DM2 impensable hace unos años, y con una fuente de información sobre el papel del tracto gastrointestinal (11) en el comportamiento nutricional y metabólico humanos.
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